第一条 为了加强和规范新型农村合作医疗定点医疗机构的管理,根据《米脂县新型农村合作医疗管理暂行办法》，特制定本细则。
第二条 定点医疗机构审查和确定的原则及目标是：方便群众，便于管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，保障农民身体健康。
第三条 择优选定定点医疗结构。经县新型农村合作医疗管理办公室评估合格的医疗机构报县卫生局批准确定，并向社会公布。
第四条 定点医疗机构实行动态管理。县新型农村合作医疗管理办公室具体负责监管，定期检查、考核工作情况，年终考评，并提出意见。
第五条 定点医疗机构每年年初与县新型农村合作医疗管理办公室签订协议书，明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法，医疗费用审核与控制以及双方的责任 、权力和义务等。
第六条 定点医疗机构必须达到以下要求：
一、符合区域医疗机构设置规划和医疗机构基本标准；
二、达到相应的住院设施及条件：
（一） 病房宽敞明亮、安全实用，病床单元设施达到一级及以上医院标准；
（二） 有相应执业类别的住院医师、注册护士等专业技术人员和执业水平；
（三） 有与业务开展相适应的放射、化验、B超、心电图等检查项目和相应的技术人员，有达到标准的手术室、消毒供应室和分娩室（产房）；
（四） 有能力和条件建立健全完整规范的病历资料和医技资料。
三、严格遵守国家有关医疗技术管理的法律法规和新型农村合作医疗制度的有关规定、操作规程及诊疗行为规范，建立健全相应的内部管理配套制度，并实行三级服务承诺制，即医生向科室、科室向医院、医院向社会承诺，积极为住院患者提供全方位、优质、安全的服务；
四、要公示辅助检查、医用材料、服务设施等项目内容及收费标准，严格执行卫生、物价、财政等部门规定的收费项目、收费标准。
第七条 定点医疗机构须建立新型农村合作医疗监管、宣传等制度，成立合作医疗管理小组，有一名院级领导负责，下设办公室（合疗科），配备2--3 名专职人员，要有固定的办公场所和设备(建立计算机操作管理系统)，其主要职责是：
一、经办本单位合作医疗工作的具体业务工作；
二、监督本医院各科室和职工对新型农村合作医疗政策、规定等的执行情况；
三、负责住院患者医药费每日审核和费用报付工作；
四、负责本单位合作医疗政策、规章制度的宣传和信息收集上报，并做好公示工作;
五、接受县新型农村合作医疗管理办公室的指导、检查和监督,积极配合完成本单位的工作任务，协调处理合作医疗工作中出现的问题。
第八条 定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时，必须使用由县合作医疗管理办公室统一规定的登记本、结算单等各种单据和账表。
第九条 定点医疗机构要主动适应建立新型农村合作医疗制度的要求，深化改革，不断改善服务条件和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证参合者得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗保健服务。
第十条 定点医疗机构及医务工作人员要认真学习有关新型农村合作医疗方面的方针政策，熟悉并严格执行基本用药目录等新型农村合作医疗相关政策、规定，对符合规定的住院患者必须因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方，若超范围检查、用药时，必须明确告知患者，费用自付。
第十一条 定点医疗机构须设置合作医疗宣传栏，宣传和公示的内容如下：
（一）《米脂县新型农村合作医疗管理暂行办法（试行）》、《米脂县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则（试行）》、《米脂县新型农村合作医疗住院单病种定额包干补助标准（试行）》等；
（二） 本机构医疗服务收费项目及收费标准：
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊住院流程和报销审核程序；
（四）新型农村合作医疗不予报销的项目；
（五）定期公示新型农村合作医疗农民住院患者及补助费用情况（每月一次），自觉接受社会各界监督；
（六）设置新型农村合作医疗举报箱（由县合疗办管理）；
（七）县合作医疗管理办公室规定的其他公示项目。
第十二条 成立由主管院长、各科室主任和副主任医师及以上人员组成的医疗技术小组，并上报县新型农村合作医疗管理办公室备案。负责本院住院患者的入、出院标准判定和效果评价；转院患者的会诊及医疗技术的指导、培训等工作。
第十三条 定点医疗机构的住院管理：
一、入院管理
（一）合疗科及医护人员要认真审查入院患者的《合作医疗证》，即该患者是否参加了农村合作医疗，合作医疗证有无涂改，是否在统筹有效期之内，享受补助金额累计是否已达到当年2万元。
（二）个人身份证明（身份证或户口本与贴有照片并盖章的乡镇证明），即该患者是否是《合作医疗证》中的本人，防止冒名顶替。若对患者《合作医疗证》和户口本或身份证不相符，随时报县合疗办调查审核。
（三）不属于合作医疗报销补助范畴或不符合相关规定的不得办理合作医疗住院手续；
（四）特殊情况和急、危、重症患者可于入院后三日内补办手续。
（五）各定点医疗机构设《农村合作医疗住院登记本》，并详细登记患者的姓名、性别、出生日期、住址、病名、《合作医疗证》号、住院日期、出院日期、住院天数、总费用、符合规定费用、报销形式、比例数、补助金额。
（六）各定点医疗机构，每天应用电话向县合作医疗办汇报当日病人出、入院情况，并登记报告人。
二、治疗管理
除按医疗机构的常规治疗程序外，要做到：
（一）必须使用农村合作医疗专用处方；
（二）住院医师制订治疗方案和用药方案，并汇报科主任；
（三）住院病人需做大型检查治疗的，由经治医院填写《米脂县农村合作医疗大型检查治疗审批表》后传至县合疗办审批并签署意见。
（四）要以“一切为了患者”为工作准则，热情周到为患者服务。定点医疗机构要公开服务承诺；明确非控制药品、控制药品、自费药品及特殊检查等的范围、要求和规定；
（五）要实行首诊医师负责制，住院期间必须对住院患者负责到底，因病施治，合理用药，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符。
（六） 严格控制医药费用，减轻农民看病负担。
1、医药费用及服务模式规定
符合规定的总医药费用实行住院日费用限额控制，具体为：一般住院平均每日总医药费用在乡镇定点医疗机构不得超过100 元，在县级定点医院不得超过 200元，在市级定点医院不得超过 300元；需要抢救的急、危、重症患者三日内平均住院医药费用在乡镇定点医疗机构不得超过200 元，在县级定点医院不得超过400元，在市级定点医院不得超过500元；患者住院期间要坚决实行“一日费用清单制”。
2、住院医学检查相关规定
患者住院医学检查阳性率不低于75%，低于75%的取患者实际检查阳性率与之的差,乘以此患者所有检查总费用，再乘以该医院当月所有参合住院农民的病例总数，所得金额从当月应兑付款中予以扣除，充入合作医疗基金，用于参合农民住院医药费用报销；
（七） 合作医疗用药范围及有关规定
1、用药范围及要求
新型农村合作医疗用药以陕西省劳动和社会保障厅2005年颁发的《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《目录》）所规定范围为准，但同时必须遵循以下几点：
（1、《目录》中“工伤保险用药”范围除外（备注栏中限工伤保险指定用药）。
（2、备注栏内标有“△”的为门诊使用药，合作医疗住院治疗暂不予报销（慢性病患者除外）。
（3、《目录》西药部分第178号“缓减感冒症状的复方OTC制剂除外。”
（4、本细则附件《米脂县新型农村合作医疗患者自费药品目录》除外。
（5、《目录》中中药饮片部分“（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材”中的“阿胶，阿胶珠，全蝎，鹿角胶，金钱白花蛇”五种药暂列入“（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”范围对待。
（6、临床使用时，严格按该《目录》相关规定应用。
（7、药品分类及应用原则：
2、扩增药品申报程序
医疗机构在诊疗过程中，根据实际情况需要在现有《目录》中新增药品以扩大患者报销范围，减轻农民医药费用。由医疗机构列出药品名称并向县合疗办提出书面申请，经县合疗办研究通过列入《目录》后，方可纳入报付范围。
3、违规用药处罚
超出本规定视为违规用药，用超出百分点乘以此患者相应的医疗花费，再乘以该医院当月所有参合住院农民的病例总数，所得金额从当月应兑付款中予以扣除，充入合作医疗基金用于参合农民住院医药费用报销；不按合作医疗相关规定履行程序，所产生的费用由医疗机构承担。
（八） 要严格执行单病种与非单病种付费模式，严禁随意增加收费项目，更不得缩减医疗服务项目，确保患者“少花钱能治病”。
三、出院管理
（一）患者病愈出院当日内办理一切手续，并按有关规定标准兑现补助金额。严禁单病种住院患者病未痊愈出院；严禁非单病种住院患者延长住院时间。
（二）患者病愈出院时要认真登记、审查，要妥善保存相关住院资料如住院病历、处方、收费票据等，并做到单独存放，专人管理，随时接受检查。
四、转院管理
（一）定点医疗机构收住患者后，原则上不得随意让患者转外治疗。因病情变化或条件所限确需转外治疗时，由住院医师申请、本院医疗技术小组会诊同意后方可出具转院证明。
（二）患者转县外医疗机构住院治疗须持《诊断证明》、《转院证明》等到县合疗办审批登记，否则所产生的费用自付。
五、报付管理
（一）各定点医疗机构给参合农民住院诊治过程中，所有的处方、检查单必须由患者本人或固定的一个病人家属签字，否则县合作医疗管理办公室不予认可；
（二） 县合作医疗管理办公室要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度，加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，县合作医疗管理办公室不子支付。严格核查每笔资全的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。
（三） 参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构住院，实行 “直通车”报付办法，即患者出院当天在就诊医院领取报付基金。凡住院期间的门诊医药费及私自外出购药、检查、治疗等费用一律不予报销。超范围报付的费用由医疗机构自行承担。
（四） 患者住院医药费及补助等情况由医院合疗科如实填入《合作医疗证》中相应栏目；
（五） 定点医疗机构每月底书面向县合疗办申请补助款额，县外市内的定点医院须同时提供以下材料：
① 合作医疗证（复印件）；
② 患者身份证明（复印件）；
③ 住院诊断证明；
④ 费用清单;
⑤ 住院正规发票;
⑥ 计划内生育的还须提供准生证明（复印件）和出生医学证明（复印件）；
⑦ 参合缴费票据（复印件）；
⑧其他必要的材料；
所有复印件必须有审核人和盖章人签字。经县合疗办核查无误后，按定点医疗机构实际报付医药费总额的90%予以支付，剩余10%于下月复核无误后再予支付。
第十四条 定点医疗机构有下列行为之一的，取消其定点资格：
一、故意阻碍、破坏新型农村合作医疗试点工作正常运行的；
二、诊治过程中不验证、故意给未参合农民（或其他人员）办理农村合作医疗报付手续或隐瞒冒名顶替住院的；
三、采用挂名住院、编造假病历、出具假诊断证明或将自费药品换成报付药品等以各种方式弄虚作假套取农村合作医疗补助基金的；
四、对住院患者不负责任，不按诊疗规程合理检查、治疗的，自行缩减医疗服务项目的，擅自提高收费标准或增加收费项目的，将未确定收费标准和不属于农村合作医疗基金支付范围的医疗费用列入合作医疗基金支出的；
五、工作不认真，服务质量差，不能坚持首诊医师负责制，凡在一个定点年度内累计发生二次或二次以上无故推诿急诊病人，因脱岗等原因不能提供即时急诊急救服务或与参合农民发生医患纠纷两次以上的；
六、对于不执行规定，不按合作医疗政策运行，药品等费用超出物价等部门规定，违规情况严重的；
七、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；
八、其他违反定点医疗机构管理规定的。
第十五条 定点医疗机构及其工作人员违反规定,造成不良影响或经济损失的，将按《米脂县新型农村合作医疗违规违纪处罚办法（试行）》执行。
第十六条 县新型农村合作医疗管理委员会不定期组织卫生、药监、物价等部门对定点医疗机构的服务、管理以及住院患者的具体情况等进行检查。
第十七条 本细则由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释，由县新型农村合作医疗管理办公室负责实施。
第十八条 本细则从颁布之日起执行。
附：《米脂县新型农村合作医疗患者自费药品目录》